Amy Erickson

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Evaluación de bienestar 4Life

Género

¿Cuál es su edad?

Peso

Altura

¿Fuma?

¿Cuánta agua bebe al día?

¿Cuántas porciones de estos grupos de alimentos consumes al día?

Frutas (1 ración = 1/2 taza / 100 g.)

Lácteos (1 ración = 200 ml. de leche o yogur o 40 g. de queso)

Verduras (1 ración = 120 g. sin cocer o 100 ml. cocidas)

Cereales integrales (1 ración = 16 gramos)

Azúcares (1 ración = 1 galleta, 1 donut, 1 trozo de tarta, etc.)

¿Cuántas veces por semana consumes los siguientes alimentos?:

Carne roja

Pescado

¿Con qué frecuencia comes lo mismo?
Por ejemplo: ensaladas, hamburguesas, tacos, brócoli y ternera, sopa de pollo con fideos

¿Con qué frecuencia defeca?

¿Cuánto tiempo pasas sentado al día?

¿Cuántas veces por semana dedicas por lo menos 30 minutos a realizar algún tipo de actividad física como las siguientes?

Actividad ligera
(Esfuerzo mínimo, puede hablar con facilidad o incluso cantar)

Actividad moderada
(Respiración más pesada, puede hablar con cierto esfuerzo, sudoración de escasa a moderada)

Actividad intensa
(respiración agitada, dificultad para hablar, sudoración intensa)

Califique su nivel actual de estrés:

¿Cuántas noches a la semana duermes cinco horas o menos?

Por favor, valore su nivel de energía:

Por favor, valore la fortaleza de su sistema inmunológico:

¿Qué aspectos de su salud le gustaría mejorar? (elija hasta 3)

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